Glossar und Bemerkungen

Ein Spezialist bemerkt

• Glaukom (grüner Star): wichtigster Faktor ist die Erblichkeit (50%). Probleme nach Operation sind vor allem Vernarbung und Wirkungsverlust. Laser ist nur bedingt wirksam, um OP hinauszuzögern oder Präparate einzusparen
• Makuladegeneration: wichtigster Faktor ist die Erblichkeit (90%)

Blutdruck

Lange Zeit galt ein erhöhter Augeninnendruck als Ursache eines Glaukoms. «Heute wissen wir, dass dies nur ein Risikofaktor ist, wenn auch ein sehr wichtiger», erläutert Ronald Gerste, Facharzt für Augenheilkunde und Generalsekretär des Initiativkreises zur Glaukom-Früherkennung im bayerischen Germering. Eine zweite häufige Ursache für die Zerstörung der Zellen ist mangelhafte oder schwankende Durchblutung. «Sehr oft kommen erhöhter Augeninnendruck und niedriger oder schwankender Blutdruck zusammen.»
Frau Pillunat berichtet in einer Studie, dass Overdipper (Menschen mit einem nächtlichen Abfall des Blutdrucks um mehr als 20%) statistisch stärkere Glaukomschäden aufweisen als andere, wobei Menschen mit Bluthochdruck weniger gefährdet sind als die mit normalem Druck. Der mittlere artielle Blutdruck MAP wird errechnet als diastolisch-⅓(systolisch-diastolisch). Günstig ist ein nächtlicher MAP-Bereich von 65-90 mmHg. (Quelle:113. DOG-Kongress 2015 Berlin)

Katarakt (grauer Star)

Uveoskleraler Spalt

Die Prostaglandin-Analoga leiten das Kammerwasser vorwiegend durch den uveoskleralen Spalt zwischen Iriswurzel und Sklera, der sonst eine kleinere Rolle beim Abfluss spielt. Ist der Kammerwinkel durch Verklebung (z.B. nach einer OP) verschlossen, kann auch er kompromittiert sein

Stents

Es gibt viele Arten von Stents oder Implantaten. Der iStent, iStent inject und das Hydrus-Implantat leiten das Kammerwasser durch das Trabekelwerk in den Schlemmschen Kanal. Dies ist dann sinnvoll, wenn das Problem im Trabekelwerk liegt, das nicht genügend Kammerwasser transportiert. Eine stärkere IOD-Absenkung erreicht man möglicherweise durch Cypass, SOLX Gold Shunt, iStent supra, STARflo u.a., die das Kammerwasser direkt in den Raum zwischen Ader- und Lederhaut führen. Der Druck in der Aderhaut ist niedriger als in der vorderen Augenkammer, sodass das Kammerwasser dorthin abfließen kann, wo es von den Blutgefäßen aufgenommen wird. Das Risiko von Blutungen und Hypotonie ist bei diesen Stents nach ersten Untersuchungen höher, aber der erreichbare Augeninnendruck auch niedriger. Relativ jung ist das XEN-Implantat, ein Kollagenröhrchen, das das Kammerwasser von der Vorderkammer durch das Trabekelwerk hindurch direkt unter die Bindehaut führt. Damit entsteht ein neuer künstlicher Abflußweg bis in die Bindehaut ganz wie bei der Trabekulektomie. Es gibt Ärzte, die statt einer Trabekulektomie nur doch das XEN-Implantat verwenden. Wegen der geringen Erfahrung damit sind aber viele noch zögerlich. (Quelle: Wecker: Minimalinvasive Glaukomchirurgie. Zeitschrift des BvGS mmHG, Ausgabe 3 Winter 2016, S.24.)

Kammerwasser

Das Kammerwasser ernährt Linse und Hornhaut und stabilisiert das Auge. Der Ziliarkörper produziert das Kammerwasser, ca. 2 μl pro Minute, im Schlaf aber deutlich weniger als am Tag. Es fließt durch den Kammerwinkel wieder ab und zwar zunächst durch das Trabekelwerk in den Schlemmschen Kanal, ein Gefäß von 200-300 μm Durchmesser und von dort durch Abflüsse (Kollektoren) in das venöse System. (Quelle: Dietlein: Kammerwasserabfluss. Zeitschrift des BvGS mmHG, Ausgabe 3 Winter 2016, S.30.)

Perimetrie

Wenn der Patient selber bemerkt, dass sich an seinem Sehen etwas verändert hat, sind bereits 30 bis 40 Prozent der Nervenzellen zerstört.

Nervenfaserdicke.

Mit dem OCT misst man die Nervenfaserdicke (RNFL) und die Papillenexkavation (ONH), wobei die RNFL der ausagekräftigere Parameter ist. Beim gesunden Auge ist die RNFL größer als 90 Micrometer (Achtung: wenn die RNFL mit dem bildgebenden Verfahren GDx bestimmt wird, dann werden aus messtechnischen Gründen kleinere Dicken ausgewiesen), beim Kranken unter 70 Micrometer (Quelle: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde Sept.2015, S.1086: Relevante Parameter der Papillenanalyse mittels Spectral-Domain.OCT zur Glaukomdiagnostik)

Phosphate in Augentropfen

Im Fall einer beschädigten Hornhaut kann es bei der Verwendung von phosphathaltigen Augentropfen (Antiglaukomatosa, Steroide, Antibiotika etc.) zu einer irreversiblen Eintrübung der Kornea (Hornhaut) und damit zu einem Visusverlust (Sehschärfeverlust) kommen. Phosphate sind auch in der natürlichen Tränenflüssigkeit, mit einer Stoffmengenkonzentration von 1,45 mmol/l vorhanden. Diese Konzentration führt aber noch nicht zur Bildung des Minerals „Hydroxilapatit“, welches die Trübung verursacht, denn bei dieser Konzentration bleibt das Phosphat noch in Lösung. Die Augentropfen enthalten, im Rahmen ihres Puffersystems, jedoch teilweise sehr viel höhere Konzentrationen an Phosphaten. Diese sind als Teil einer Verbindung noch nicht per se bedrohlich, aber sobald diese Verbindung zerfällt entstehen aktive Phosphat-Ionen, welche für die Entstehung der Verkalkung notwendig sind. Diese Detailbeschreibung soll verdeutlichen, dass man den Phosphatgehalt in den Augentropfen im Vergleich zum Gehalt in der Tränenflüssigkeit relativ bewerten sollte. Letztendlich ist jedoch jede Konzentrationen oberhalb der  physiologischen eine Gefahrenquelle. Eine kritische Konzentration, bei der man mit Sicherheit sagen kann, dass eine Ausfällung (Bildung eines Feststoffes aus den Bestandteilen einer Lösung) stattfindet ist bisher nicht bekannt. Puffersysteme in Augentropfen müssen nicht näher deklariert werden, weil sie als Hilfsstoffe gelten und es gibt auch keine Obergrenze für deren Verwendung. In den nachfolgenden Quellenangaben finden Sie Detailwissen und Auflistungen von Augentropfen nach deren Phosphatgehalt. Die Listen enthalten keine in der jüngeren Vergangenheit auf den Markt gekommenen Augentropfen, weshalb wir versuchen werden über direkte Herstelleranfragen hier sukzessive Ergänzungen vorzunehmen. Desweiteren haben einige Hersteller mittlerweile die Zusammensetzung ihrer produzierten Augentropfen verändert, deshalb lesen Sie zur Sicherheit immer auch die Beipackzettel der von Ihnen verwendeten Augentropfen. Aufgrund  des beschriebenen Umstandes ist es möglicherweise sinnvoll von phosphathaltigen Augentropfen Abstand zu nehmen bzw. diese durch phosphatfreie zu ersetzen, sofern das möglich ist.
Phosphat-Konzentrationen in häufig verwendeten Schweizer Produkten
Artikel über Phosphat in Augentropfen von Prof. Wolfgang Bernauer:

• Phosphat und Augenoberfläche
• Phosphate concentration in ophthalmic corticoid preparations
• Phosphate in Glaukompräparaten
• Corneal calcification following intensified treatment with sodium hyaluronate artificial tears
• Phosphate in ophthalmologischen Präparaten
• Phosphate concentration in artificial tears
• Wegener’s granulomatosis as a cause of cicatrising conjunctivitis
• Oberflächenprobleme nach lokaler Medikamentenapplikation
• Improved impression cytology techniques for the immunopathological diagnosis of superficial viral infections

Konservierungsmittelfreie Prostaglandin-/Prostamidderivate in EDOs :

• „Monoprost“ enthält kein Phosphat,
• „Taflotan sine“ enthält ca. 10 mmol/l Phosphat
• „Lumigan 0,3mg/ml“ enthält ca. 86 mmol/l Phosphat

Konservierungsmittelfreie Betarezeptorenblocker in EDOs :

• „Timo-Stulln 0,5% UD“ enthält ca. 100 mmol/l Phosphat

Bitte setzen Sie keine medizinisch notwendigen Augentropfen eigenmächtig ab, ohne dass Sie mit Ihrem Augenarzt gesprochen haben.

Patientenberatung

Es gibt eine deutschlandweite unabhängige Patientenberatung als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Bürger kann unentgeltlich unter der Telefonnummer 0800-0117722 anrufen. Dort werden Fragen geklärt wie „Wo gibt es alternative Behandlungsmethoden?“, „Zahlt meine Kasse?“, „Wie finde ich passende Selbsthilfeangebote?“.

Tricks beim Tropfen

Bei den Augentropfen wende ich einen Trick an (sagt eine Teilnehmerin), da ich die Tropfenflasche oder den Tropfen nicht sehen kann. Ich setze die Spitze des Fläschchens an den zur Nase zugewandten Augenwinkel und auf das halb offene Augenlied. Dann drücke ich ganz kurz das Fläschchen und der Tropfen bleibt dort hängen. Danach mache ich einen kleinen Lidschlag und schon rinnt der Tropfen ins Auge. Oder wenn man z.B. in den Augenwinkel tropft und danach den Kopf auf die Gegenseite dreht, so rinnt der Tropfen auch ins Auge. Anders können meine blinden Freunde oder ich als hochgradig Sehbehinderter nicht tropfen.

Mitomycin

Dies ist das Zytostatikum, was man in der Regel während einer Trabekulektomie 2 Minuten einwirken lässt, um die Vernarbung der Fistel zu unterdrücken.

Lage beim Schlafen beeinflusst den Augeninnendruck

Eine erhöhte Kopfposition führt bei vielen Betroffenen im Schitt zu einem niedrigeren Augeninnendruck. Bei Seitenlage hat das untere Auge einen höheren intraokularen Druck. Sie werden wahrscheinlich nicht herausfinden können, welchen IOD Ihre Augen in Ihrer gewohnten Schlafposition haben, aber wenn es Ihr körperlicher Zustand zulässt und Ihnen bekannt ist, dass sich Ihr Glaukom verschlechtert (speziell Progression bei Normaldruckglaukom), dann ist das Beschriebene möglicherweise einen Langzeitversuch wert. (Quellen: Tagung der European Glaucoma Society in Prag 2016 und Journal der American Academy of Ophthalmology 2009).

Refraktive Chirurgie

Das sind Operationsverfahren mit denen die Brechkraft des Auges korrigiert wird, um im Idealfall im Anschluss auf eine Brille bzw. Kontaktlinsen verzichten zu können. Diese Verfahren sind nicht ohne Risiko und speziell bei vorliegen von Augenkrankheiten, wie dem Glaukom, gilt es zu prüfen, ob eine solche Operation grundsätzlich möglich ist und wie man in dieser Konstellation die Vor- und Nachteile bewerten sollte (Stellungnahme der European Glaucoma Society). Wenn neben einer Kurzsichtigkeit auch bereits eine Altersweitsichtigkeit vorliegt, dann kann nur in Ausnahmefällen, nach der Operation, komplett auf eine Brille verzichtet werden, nämlich dann, wenn man beide Augen unterschiedlich operiert, so dass letztendlich ein Auge die Nahsicht und das andere die Fernsicht übernimmt. Dies ist aber nicht für jeden geeignet, deshalb sollte vorher überprüft werden, ob eine individuelle Verträglichkeit vorliegt. Durch die Abtragung von Hornhaut wird diese dünner, was wiederum einen Einfluss auf die Interpretation der Augendruckmesswerte hat und möglicherweise auch einen zusätzlichen Risikofaktor für die Entstehung oder Verschlechterung eines Glaukoms schafft. (Weitere quellengebundene Informationen zu diesen Operationsmethoden, im spezifischen Bezug auf das Glaukom, folgen in Kürze).

Glaskörpertrübungen (Floaters)

Der Glaskörper (Corpus vitreum) besteht zu 98 % aus Wasser und darin gleichmäßig verteilten Eiweißbestandteilen und feinsten Bindegewebsfasern. Ursprünglich sind diese Fasern so fein und gleichmäßig verteilt, dass sie unsichtbar sind. Im Lauf des Lebens trennen sie sich vom Wasser, in dem sie schweben, und verklumpem oder verknäueln durch Kondensation der Makromoleküle an den Kollagenfasern zu Strukturen, die dann für das Auge sichtbar sind. Die Trübungen werden in verschiedenen Formen wahrgenommen, als „fliegende Mücken“ (Mouches volantes), ast- oder sternförmig oder als watteförmige Netze. Typisch ist die „schwappende“ oder „flottierende“ Mitbewegung der Trübungen bei jeder Augenbewegung (Floater). Zudem treten mit der altersbedingten Abhebung des Glaskörpers bereits bestehende lichtdichte Strukturen in die optische Achse und werden somit sichtbar. Insbesondere die ringartige Verdichtung der Anheftungsstelle am Sehnervenkopf wird nach der Abhebung oft als „Spinnennetz“ oder „dicker Klumpen“ sichtbar.

Behandlung:
Bei (Nd:YAG)-Laser-Vitreolyse werden extrem kurze Laserpulse hochpräzise auf die einzelnen Floater im Glaskörperraum gerichtet, um die Gewebeklumpen aufzulösen bzw. zu zerschneiden. Dabei handelt es sich um einen Niedrigenergielaser, der die kleinen Kollagenfibrillen mit sehr geringen Energiewerten und wenigen Laserschüssen entfernen kann, ohne dass die Glaskörpermembran beschädigt werden muss. Damit kommt es weder zu einer Wärmeentwicklung im umliegenden Gewebe, noch zur Druckerhöhung im Auge.
In der Regel haben Patienten unter 45 Jahren noch sehr kleine Floater, die sich in der Nähe der Netzhaut befinden, d.h. in einem Abstand von 1 bis 2 Millimetern zu dieser. Diese sollten nicht mit dem YAG-Laser behandelt werden, da die Gefahr einer Verletzung der Netzhaut besteht. Auch eine zu große Nähe zur Linse des Auges ist nicht ideal für eine Laser-Behandlung. Große, massive Trübungen im Innern des Glaskörpers aber können mit der Laser-Vitreolyse angegangen werden. Netzartige, großräumige Strukturen hingegen lassen sich mit dieser Methode schlecht behandeln.
Bei starker Beeinträchtigung bleibt noch die Entfernung des gesamten Glaskörpers, der Vitrektomie. Inzwischen nützt man die besonders minimal-invasive Variante der Trokar-geführten 27gauge-Vitrektomie, bei der besonders kleine Schnitte von nur 0,36 mm ausgeführt werden. Die Schnittfrequenz liegt bei etwa 16.000 Schnitte pro Minute, wodurch beim Absaugen des Glaskörpers ein sanfter und kontinuierlicher Zug entsteht. Die Schnitte sind selbstdichtend und müssen nicht genäht werden. Der Glaskörper wird gleichzeitig durch Luft, Gas oder Silikonöl ersetzt.

Risikorechner

Auf Basis der Ergebnisse der Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) und der European Glaucoma Prevention Study (EGPS), wurde von der School Of Medicine der Washington University in St. Louis ein Algorithmus entwickelt, mit dem man das Risiko der Entstehung eines Glaukoms, in den nächsten 5 Jahren, versucht abschätzbar zu machen. Es werden personenbezogene Risikoparameter für die Berechnung abgefragt. Wie schon in den Namen der Studien erkennbar, ist der Rechner grundsätzlich nur für Personen geeignet, die noch kein Glaukom haben, bei denen aber eindeutig glaukombezogene Risikoparameter vorliegen. Das individuelle Ergebnis kann ein Entscheidungskriterium für Sie und Ihren Augenarzt sein (z.B. für oder gegen den Beginn einer präventiven Behandlung mit Augentropfen). Bitte lesen Sie vor Anwendung des Rechners und vor Interpretation der Ergebnisse gewissenhaft alle Hinweise auf der Internetseite der Washington University (Glaucoma 5-Year Risk Estimator).

Korneale Hysterese (CH)

Es handelt sich um einen dynamischen (Veränderung mit dem Augendruckniveau) Risikoparameter, welcher den Einfluss der Hornhaut auf die Interpretation der Augendruckmesswerte besser repräsentieren soll, weil er die biomechanischen Eigenschaften derer berücksichtigt, als die statische (keine Veränderung mit dem Augendruckniveau) Zentrale Hornhautdicke (Central Corneal Thickness(CCT)). Die CH könnte auch einen Rückschluss auf die Fähigkeit des Auges liefern, Druckveränderungen an anderer Stelle kompensieren zu können (z.B. die Elastizität des Sehnervenkopfes (Papille)). Derzeit kann die CH nur mit dem „Ocular Response Analyzer®“ des Medizintechnikherstellers Reichert Technologies aus den U.S.A. gemessen werden. Dieses Gerät wurde bisher, von uns, nur in einer Universitätsklinik gesichtet. Aktuell wird nur die CCT als Standardparameter in der Glaukomdiagnostik ermittelt (Pachymetrie). Den Einfluss der CCT auf die Druckmessung ist seit vielen Jahren beschrieben und in vielen Studien bestätigt worden. Einige Studien sprechen dafür, dass die CCT sogar als unabhängiger Risikoparameter für die Entstehung oder Verschlechterung eines Glaukoms, angesehen werden kann. (Quellen: Review of Optometry , Review of Ophthalmology und Ophthalmologe 2009).

Dresdner Korrekturtabelle auf Basis der Zentralen Hornhautdicke

Formel:                    ΔIOD=(-0.0423xHHD)+23.28
Pro ~25 µm Abweichung von 550 µm wird der IOD um +/- 1 mmHg falsch (zu niedrig oder zu hoch) gemessen